Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del Sistema, il che può comportare morte o gravi danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, e sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna:
un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
l’implementazione delle adeguato misure correttive.
Elenco degli Eventi Sentinella
- 1. Procedura di sbagliato Paziente
- 2. Procedura chirurgica in parte del Corpo sbagliata (lato, organo o parte)
- 3. Errata Procedura su Paziente Corretto
- 4. Procedura Strumento o altro Materiale Lasciato all’interno del sito chirurgico Che Richiede un successivo Intervento o ULTERIORI
- 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
- 6. Morte, coma o gravi Danno Derivati da Errori in terapia farmacologica
- 7. Morte materna o Malattia tomba correlata al travaglio e / o parto
- 8. Morte o Disabilità permanente in neonato sano di peso> 2.500 grammi non correlata a Malattia congenita
- 9. Morte o gravi Danno per caduta di Paziente
- 10. Suicidio o tentato suicidio di Paziente in ospedale
- 11. Violenza su Paziente
- 12. Atti di Violenza un Danno di OPERATORE
- 13. Morte o gravi Danno conseguente ad un malfunzionamento del Sistema di Trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
- 14. Morte o gravi Danno conseguente un non Corretta Attribuzione del codice triage Nella Centrale Operativa 118 e / o all’interno del Pronto Soccorso
- 15. Morte o gravi Danno Imprevisti conseguente annuncio Intervento chirurgico
- 16. OGNI altro evento avverso Che causa morte o gravi Danno al Paziente
