Autocertificazione di iscrizione in albi o elenchi

Il Sottoscritto <…> nato a <…> in data <…> residente a <…> in via <…> n. <…>
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni non veritiere รจ punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ex art. 46, D.P.R. n. 445/2000

dichiara

di essere iscritto al seguente albo (ovvero: elenco): <…>.

Luogo e data <…>
Firma <…>