Fac-Simile domanda flessibilità del congedo di maternità

Un mese precedente la data presunta del parto fino al quarto mese successivo alla data effettiva del parto.

Il/la sottoscritto/a  

 

Nato/a a   il  

 

Posizione funzionale  

 

a tempo: indeterminato   determinato   pieno   parziale  

 

Struttura di appartenenza  

 

Indirizzo di residenza  
  comune cap via/piazza nr.

 

recapito ufficio   recapito personale  

 

 

vista la certificazione positiva del  Medico Competente  dell’ASL

COMUNICA CHE SI ASSENTERA’ DAL SERVIZIO PER

congedo di maternità durante il mese precedente la data presunta del parto e fino al quarto mese successivo alla data effettiva del parto (ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. n. 151/2001) più l’eventuale periodo intercorrente tra data presunta e data effettiva del parto.

A tal fine allega il certificato medico di gravidanza attestante la data presunta del parto e si riserva di trasmettere, entro 30 gg. dall’evento, autocertificazione sostitutiva del certificato di nascita ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000.

Data   La dipendente  

 

Fac-Simile domanda congedo per malattia del figlio/a

Alla

Il/la sottoscritto/a

 

Nato/a a il

 

Posizione funzionale

 

a tempo: indeterminato determinato pieno parziale

 

Struttura di appartenenza

 

Indirizzo di residenza
  comune cap via/piazza nr.

 

recapito ufficio recapito personale

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 – nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità negli atti, e di quanto previsto dagli artt. 71 e 75 – a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione,

DICHIARA

che in data è nato/a il figlio/a
      cognome nome

 

che in data è entrato nel nucleo familiare il minore
      cognome nome

In considerazione di quanto sopra,

COMUNICA

che usufruirà di un congedo per malattia del figlio/a

 

dal al totale giorni

A tal fine, allega certificato di malattia (con prognosi) del figlio/a rilasciato da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato

DICHIARA ALTRESI’ CHE

ALTRO GENITORE LAVORATORE DIPENDENTE:

l’altro genitore lavoratore dipendente presso l’Azienda / Ditta
    cognome nome  
   
datore di lavoro indirizzo

 

x non è in congedo per malattia figlio negli stessi giorni di cui alla presente comunicazione

 

x ha già fruito a tale titolo di giorni (da calcolarsi in base all’anno di vita del bambino)

 

x non ha fruito di alcun periodo di congedo per malattia del figlio

ALTRO GENITORE LAVORATORE AUTONOMO, LIBERO PROFESSIONISTA, ADDETTO AI SERVIZI DOMESTICI, ECC:

l’altro genitore non ha diritto al congedo in quanto:
    cognome nome  
 
specificare attività svolta

 

Data La/il dipendente

(Allega copia fotostatica del proprio documento di identità oppure sottoscrive la presente dichiarazione dinanzi al funzionario addetto).

 

 

Fac-Simile domanda Congedo Parentale (ex astensione facoltativa)

Alla

Il/la sottoscritto/a

 

Nato/a a il

 

Posizione funzionale

 

a tempo: indeterminato determinato pieno parziale

 

Struttura di appartenenza

 

Indirizzo di residenza
  comune cap via/piazza nr.

 

recapito ufficio recapito personale

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 – nel caso di dichiarazioni mendaci e di falsità negli atti, e di quanto previsto dagli artt. 71 e 75 – a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione,

DICHIARA

che in data è nato/a il figlio/a
      cognome nome

 

che in data è entrato nel nucleo familiare il minore
      cognome nome

In considerazione di quanto sopra,

COMUNICA

che si asterrà dal lavoro

dal al totale giorni

Dichiara inoltre che:

 

x L’altro genitore non ha fruito/non fruirà di alcun periodo di congedo parentale
    cognome nome  

 

x l’altro genitore lavoratore dipendente ha fruito/fruirà dei seguenti giorni di congedo parentale:
    cognome nome  
       
datore di lavoro indirizzo numero giorni % di retribuzione

 

x la/o stessa/0 ha fruito presso altro datore di lavoro dei seguenti giorni di congedo parentale:
       
datore di lavoro indirizzo numero giorni % di retribuzione

 

Data La/il dipendente

(Allega copia fotostatica del proprio documento di identità oppure sottoscrive la presente dichiarazione dinanzi al funzionario addetto).

 

Fac -Simile domanda a Part-Time per gravi e documentate situazioni famigliari

 

Spett.

Il/la sottoscritto/a

 

Nato/a a il

 

Posizione funzionale

 

a tempo: indeterminato determinato pieno parziale

 

Struttura di appartenenza

 

Indirizzo di residenza
  comune cap via/piazza nr.

 

recapito ufficio recapito personale

CHIEDE

a decorrere dal e per tutta la durata della situazione sopra indicata

il passaggio al rapporto di lavoro a tempo parziale per la seguente grave situazione famigliare, certificata con la documentazione prevista dalla nota informativa :

presenza nel nucleo famigliare di minori portatori di handicap
situazioni comprese nell’art. 2 c.1 lett. D punti 1-2-3-4 del DM 21/7/2000 N. 278
stato di invalidità ed infermità personale, documentata ai sensi dell’art.3 del DM 21/7/2000 N. 278
assistenza ai minori in assenza del coniuge (vedovo/a, separato/a,  divorziato/a, coniuge detenuto)

 

Articolazione prestazione ore settimanali

 

30 24 18 12
Orizzontale
Verticale

 

DICHIARA

che, in caso di opzione a prestazione lavorativa pari a 12 o 18 ore settimanali, NON eserciterà alcuna attività di lavoro autonomo o subordinato;

 

PRENDE ATTO
  • che al venir meno delle condizioni che hanno consentito l’accesso al regime di lavoro a tempo parziale, sussiste l’obbligo del rientro in servizio a tempo pieno, concordando la decorrenza in funzione delle esigenze organizzative della struttura di appartenenza.
  • che il Servizio Amministrazione del Personale effettuerà verifiche annuali in ordine alla permanenza della grave situazione famigliare;
Data La/Il dipendente

NOTA INFORMATIVA

PER LE ISTANZE DI ACCESSO AL TEMPO PARZIALE PER GRAVI E DOCUMENTATE SITUAZIONI FAMIGLIARI

         presenza nel nucleo famigliare di minori portatori di handicap

 da certificare con la documentazione relativa al riconoscimento della gravità dell’handicap rilasciata dalla Commissione Medica della competente ASL ai sensi dell’art.4 L.104/92

❒         situazioni comprese nell’art. 2 c.1 lett.D punti 1-2-3-4 del DM 21/7/2000 N. 278 

  • sono quelle riconducibili a gravi motivi della propria famiglia anagrafica, escluso il richiedente, o dei seguenti soggetti di cui all’articolo 433 del Codice civile, anche se non conviventi:
    1. coniuge
    2. figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi, e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali
    3. genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi anche naturali; gli adottanti
    4. generi e nuore
    5. suocero e suocera
    6. fratelli e sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali

giustificate da :

  1. patologie acute o croniche che determinano temporanea o permanente riduzione o perdita dell’autonomia personale, ivi incluse le affezioni croniche di natura congenita, reumatica, neoplastica, infettiva, dismetabolica, post-traumatica, neurologica, neuromuscolare, psichiatrica, derivanti da dipendenze, a carattere evolutivo o soggette a riacutizzazioni periodiche
  2. patologie acute o croniche che richiedono assistenza continuativa o frequenti monitoraggi clinici, ematochimici e strumentali
  3. patologie acute o croniche che richiedono la partecipazione attiva del familiare nel trattamento sanitario
  4. patologie dell’infanzia e dell’età evolutiva aventi le caratteristiche di cui ai precedenti numeri 1, 2, e 3 o per le quali il programma terapeutico e riabilitativo richiede il coinvolgimento dei genitori o del soggetto che esercita la potestà.
  • da certificare attraverso idonea documentazione del medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato o del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta o della struttura sanitaria nel caso di ricovero
  • nonché quelle riconducibili ai seguenti parenti o affini, entro il terzo grado, portatori di handicap anche se non conviventi :
  1. genitori, nonni, bisnonni propri o del coniuge
  2. figli, nipoti e bisnipoti propri o del coniuge
  3. fratelli e sorelle propri o del coniuge
  4. nipoti (figli di fratelli) propri o del coniuge
  5. zii paterni e materni propri o del coniuge
  • da certificare con  la documentazione relativa al riconoscimento della gravità dell’handicap rilasciata dalla Commissione Medica della competente ASL ai sensi dell’art.4 L.104/92

❒             stato di invalidità ed infermità personale

da certificare attraverso idonea documentazione del medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale o con esso convenzionato o del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta o della struttura sanitaria nel caso di ricovero

❒         assistenza ai minori in assenza del coniuge (vedovo/a, separato/a,  divorziato/a, coniuge detenuto)

da certificare attraverso idonea documentazione

 

Fac -Simile domanda aspettativa per cooperazione con Paesei in via di sviluppo

ASPETTATIVA PER COOPERAZIONE CON PAESI IN VIA DI SVILUPPO (Legge 49/1987)

SPETT.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, nato/a a ________________________________

il   __________________,     dipendente  a    tempo    indeterminato  ____________________________     in    qualità   di

____________________________________ cat.__________, presso ___________________________________________________

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il/la sottoscritto/a,

DICHIARA

di aver acquisito la qualifica di volontario per effetto di specifico contratto (di durata minima biennale), con la Direzione generale per la cooperazione allo sviluppo;

di aver stipulato un contratto, acquisendo la qualifica di cooperante, con la Direzione generale per la cooperazione allo sviluppo;

di essere coniugato con persona avente qualifica di volontario per effetto di specifico contratto (di durata minima biennale), con la Direzione generale per la cooperazione allo sviluppo;

e pertanto

CHIEDE

di  usufruire  di  un  periodo  di  aspettativa  non  retribuita  a  decorrere  dal  _____________  e  fino  al ________________, mantenendo il diritto alla conservazione del posto di lavoro per tutta la durata dell’assenza.

A tal fine allega:

copia del contratto, registrato, attestante la propria qualità di volontario o cooperante

copia del contratto di cooperante del proprio coniuge, unitamente alla dichiarazione sostitutiva relativa alla situazione di coniugio.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Distinti saluti

____________, ____________________                                                   Il/La dipendente ____________                           (*)

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig./Sig.ra ______________________________________________ identificato con

__________________________________________n.            ________________________             rilasciato/a             il             ______________             da

________________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

 

______________, _____________                     L’incaricato

(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

 

 

Fac – Simile domanda aspettativa per dottorato di ricerca e borsa di studio

ASPETTATIVA PER DOTTORATO DI RICERCA BORSA DI STUDIO (Legge 476/1984 art.5 D.lgs. n. 119/11)

Spett.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, nato/a a ________________________________

il   __________________,     dipendente  a    tempo    indeterminato____________________________     in              qualità      di

____________________________________ cat.__________, presso ___________________________________________________

CHIEDE

di usufruire di un periodo di aspettativa, a norma di legge, per partecipazione a un corso di dottorato di ricerca presso la facoltà di ____________________________ dell’Università di _________________________________ .

Il periodo richiesto decorrerà dal ___________________ fino al ________________.

di usufruire di un periodo di aspettativa, a norma di legge, per fruizione di una borsa di studio concessami presso la facoltà di ______________________

dell’Università di _________________________________ .

l periodo richiesto decorrerà dal ___________________ fino al ________________.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il/la sottoscritto/a,

DICHIARA

che trattandosi di dottorato di ricerca senza borsa di studio, il trattamento economico, previdenziale e di quiescenza dovutomi per questo periodo dall’Ente, verrà restituito se, per mia volontà, decorsi due anni dal conseguimento del dottorato, dovessi risolvere il rapporto di lavoro con codesta Amministrazione;

che trattandosi di dottorato di ricerca con borsa di studio, codesta Amministrazione per il periodo richiesto non è tenuta ad elargirmi il trattamento economico dovutomi dal contratto di lavoro in essere, ma verrà riconosciutomi solo quello previdenziale e di quiescenza.

che trattandosi di borsa di studio, codesta Amministrazione per il periodo richiesto non è tenuta ad elargirmi il trattamento economico dovutomi dal contratto di lavoro in essere, ma verrà riconosciutomi solo quello previdenziale e di quiescenza, senza negative conseguenze sulla mia possibile progressione di carriera.

A tal fine allega:

apposita documentazione rilasciata dall’Università di ____ ________ _, di iscrizione al dottorato e si impegna al rientro in servizio a presentare certificazione attestante la propria partecipazione al medesimo dottorato e risultati ottenuti.

apposita documentazione rilasciata dall’Università di ________________________________, di concessione di borsa di studio e si impegna al rientro in servizio a presentare certificazione attestante la propria partecipazione all’attività inerente alla borsa concessami.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Distinti saluti

___________, ____________________                                                     Il/La dipendente ____________                           (*)

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig./Sig.ra ______________________________________________ identificato con

 

__________________________________________n.            ________________________             rilasciato/a             il             ______________             da

________________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

 

____________, _____________                     L’incaricato

(*) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

Fac – Simile domanda aspettativa per ricongiungimento al coniuge all’estero

ASPETTATIVA PER RICONGIUNGIMENTO AL CONIUGE ALL’ESTERO                    (art 22 d.p.r.346/83)

Spett

Il/La sottoscritto/a _______________________________, nato/a a _________________

il __________________, residente in , dipendente a tempo indeterminato, a tempo pieno/part time ___________________________, con profilo professionale

__________________________________,           cat.           _________,

coniugato/a          con           il/la           sig./sig.ra___________________________________

CHIEDE

di usufruire di un periodo di aspettativa non retribuita spettante a norma di legge, per le seguenti motivazioni:

La presente richiesta verte per il/i seguente/i periodo/i: dal ____________ al ______________ gg. ____________

(e comunque fino al mantenimento della situazione che l’ha originata).

Alla presente allego apposita documentazione, attestante le motivazioni che mi inducono a presentare richiesta.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Distinti saluti

________________, ____________________                                           Il/La dipendente ____________

Fac-Simile domanda aspettativa per motivi personali o familiari

Spett.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, nato/a a _______

il   __________________,     dipendente  a    tempo    indeterminato  ____________           in    qualità   di

____________________________________cat.__________,presso____________________________________________

CHIEDE

di usufruire di un periodo di aspettativa non retribuita spettante a norma di legge, per le seguenti motivazioni: __________________________

La presente richiesta verte per il/i seguente/i periodo/i: dal ____________

al ___________________gg. ____________ dal ____________ al ______________ gg. ________

(si ha il diritto massimo di dodici mesi in un triennio, concedibile al massimo in due periodi, anche per motivazioni diverse ma non possono intercorrere fra un periodo e l’altro meno di sei mesi).

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il/la sottoscritto/a,

DICHIARA

che il/la sottoscritto/a ha già usufruito dei seguenti periodi di aspettativa non retribuita dal

____________ al ______________ gg. ____________.

che il/la sottoscritto/a non ha mai usufruito di periodi di aspettativa non retribuita.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Distinti saluti

_________________, ____________________    Il/La dipendente   ___________________

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig./Sig.ra ______________________________________________ identificato con

__________________________________________n.            ________________________             rilasciato/a             il             ______________             da

________________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

_______________, _____________        L’incaricato

Fac -Simile domanda aspettativa non retribuita per motivi familiari o personali

Spett.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________, nato/a a _______

il   __________________,     dipendente  a    tempo    indeterminato  ____________           in    qualità   di

____________________________________cat.__________,presso____________________________________________

CHIEDE

di usufruire di un periodo di aspettativa non retribuita spettante a norma di legge, per le seguenti motivazioni: __________________________

La presente richiesta verte per il/i seguente/i periodo/i: dal ____________

al ___________________gg. ____________ dal ____________ al ______________ gg. ________

(si ha il diritto massimo di dodici mesi in un triennio, concedibile al massimo in due periodi, anche per motivazioni diverse ma non possono intercorrere fra un periodo e l’altro meno di sei mesi).

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il/la sottoscritto/a,

DICHIARA

che il/la sottoscritto/a ha già usufruito dei seguenti periodi di aspettativa non retribuita dal

____________ al ______________ gg. ____________.

che il/la sottoscritto/a non ha mai usufruito di periodi di aspettativa non retribuita.

Il/La sottoscritto/a è consapevole che:

è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

Distinti saluti

_________________, ____________________    Il/La dipendente   ___________________

Ai sensi dell’art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig./Sig.ra ______________________________________________ identificato con

 

__________________________________________n.            ________________________             rilasciato/a             il             ______________             da

________________________________________________________ e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000).

_______________, _____________        L’incaricato