Lavoro a turni: rischi per la salute e la sicurezza

Effetti a breve termine. Interferenze sull’assetto biologico (jet-lag)

È noto che l’efficienza psico-fisica, e quindi anche lavorativa, non è uguale di giorno e di notte.

L’uomo infatti appartiene al gruppo degli “animali diurni” ed ha quindi associato il proprio stato di veglia e di attività alla luce del giorno e, di conseguenza, il periodo di riposo e di sonno alle ore notturne.

Questo comportamento sociale è dovuto anche alla fluttuazione ritmica delle varie funzioni psico-fisiologiche nell’arco delle 24 ore (“ritmi circadiani”), le quali presentano in generale livelli più elevati durante il giorno e più bassi durante la notte.

Per esempio, la temperatura corporea, indice integrato di funzionamento della macchina corporea, scende durante il sonno notturno ad un valore minimo di 35,5-36°C tra le ore 02.00 e 05.00 ed aumenta durante il giorno raggiungendo un massimo di 37-37,3°C tra le 16 e le 19.

Il lavoro a turni, e in particolare quello che comprende il turno notturno, obbliga il lavoratore ad invertire il normale ciclo “sonno-veglia” costringendolo a svolgere l’attività nel periodo usualmente dedicato al sonno e a riposare nel periodo usuale di veglia.

Tale “adattamento” comporta un progressivo spostamento di fase (e una riduzione di ampiezza) dei ritmi biologici, che è tanto maggiore quanto più elevato è il numero dei turni notturni successivi, ma senza raggiungere (se non in casi del tutto particolari) la completa inversione.

Il soggetto è pertanto esposto a uno stress continuo nel tentativo di adattarsi il più velocemente possibile ai diversi orari di lavoro, il che viene invariabilmente frustrato dalla loro continua rotazione.

Tale perturbazione della struttura ritmica gioca un ruolo importante nell’influenzare la salute e la capacità lavorativa.

I turnisti possono lamentare in maniera più o meno marcata una serie di sintomi comunemente conosciuti come sindrome del “jet-lag” (desincronizzazione temporale dopo un volo trans-meridiano), caratterizzata da senso generale di malessere e affaticamento, sonnolenza e insonnia, disturbi dispeptici, riduzione dei livelli di vigilanza e di performance, in particolare in determinati e complessi servizi alla persona (si pensi, ad esempio, ad alcuni reparti e/servizi ospedalieri, alle RSA, ecc.)

Disturbi e patologie del sonno

Praticamente tutti quelli che lavorano in turni, comprendenti la notte, sono affetti da transitori disturbi del sonno.

Secondo l’analisi comparata su più di 18000 turnisti di 11 paesi, i disturbi del sonno sono presenti nel 10-30% dei lavoratori giornalieri, nel 5-30% dei lavoratori turnisti senza turni notturni, nel 10-95% dei turnisti a rotazione con lavoro notturno, nel 35-55% dei turnisti con turno fisso notturno; negli ex-turnisti passati al lavoro giornaliero la frequenza si riduce al 15%.

La desincronizzazione del ritmo sonno-veglia, causata soprattutto dai turni di notte, determina disturbi del sonno sia in termini qualitativi che quantitativi.

Per quanto riguarda il turno di notte, la riduzione della durata del sonno diurno, nonché la riduzione della fase 2 e del sonno REM, è dovuta sia alla desincronizzazione dei ritmi circadiani (si sta cercando di dormire quando la temperatura corporea è più elevata e questo ostacola il sonno e provoca il risveglio) che alle inadeguate condizioni di riposo (esposizione a rumori molesti e alla luce).

Per quanto riguarda il turno del mattino, la riduzione della durata del sonno è in rapporto al risveglio anticipato: spesso i lavoratori non si coricano sufficientemente presto la sera, malgrado si debbano alzare molto presto al mattino, e questo sia per l’esigenza di mantenere i rapporti famigliari che per la naturale difficoltà ad addormentarsi nelle ore fra le 20 e le 22.

Ciò evidenzia come un elevato numero di turni consecutivi notturni o mattutini determinino un “debito” di sonno.

Per converso, il sonno più lungo (8-9 ore) è stato rilevato dopo due turni pomeridiani e fra due giorni liberi.

L’international Classification of Sleep Disorders ha ufficialmente incluso il “Disturbo del sonno da lavoro a turni costituito da “sintomi di insonnia o sonnolenza eccessive che intervengono come fenomeni transitori in relazione agli orari di lavoro”.

Tale disturbo può essere definito come “acuto” (di durata di 7 giorni o meno), “subacuto” (durata maggiore di 7 giorni e minore di 3 mesi) o “cronico” (superiore a 3 mesi).

A lungo andare tale condizione, oltre a portare a gravi e persistenti disturbi del sonno, favorisce il manifestarsi di sindromi neuro-psichiche, quali l’affaticamento cronico, atteggiamenti comportamentali negativi, ansia e depressione cronica, che spesso richiedono la somministrazione di farmaci ipnoinducenti e/o psicotropi.

Le alterazioni del sonno possono costituire a loro volta un ulteriore fattore di rischio per altri disturbi o malattie psicosomatiche prevalenti tra i turnisti, quali quelle gastrointestinali e cardiovascolari.

 Disturbi digestivi

I disturbi a carico dell’apparato gastroenterico interessano dal 20 al 75% dei turnisti che svolgono anche lavoro notturno contro il 10-20% dei lavoratori a giornata.

L’insorgenza dei disturbi è certamente favorita dal cambiamento delle normali abitudini alimentari, condizionate dagli orari e dalla qualità dei cibi, ed è maggiormente evidente nel caso dei turni notturni.

Nel caso in cui i turnisti mangino a casa, l’orario dei pasti è anticipato o ritardato in relazione all’orario di inizio dei turni; nel caso in cui essi mangino al lavoro, il pasto, il più delle volte di qualità non ottimale, è assunto velocemente nelle brevi pause consentite.

I turnisti notturni, a causa della chiusura delle mense, mangiano spesso cibi preconfezionati e talvolta abusano di bevande stimolanti, alcolici e tabacco.

Inoltre, il turnista notturno, se vuole assumere il pasto di mezzogiorno con i famigliari, è costretto ad interrompere forzatamente il sonno.

Gli alimenti consumati nelle mense aziendali possono essere spesso lavorati con grassi e accentuare la sensazione di pesantezza e sonnolenza: ciò, a lungo andare, può favorire o incrementare i problemi e i disordini del sistema digestivo.

Come concausa agiscono inoltre il frequente abuso di caffeina (o bevande contenenti caffeina) per sostenere la vigilanza durante il turno di lavoro.

Fatica, errori e infortuni

La riduzione circadiana dei livelli di attenzione e vigilanza nelle ore notturne, in associazione al deficit di sonno e a un più forte senso di affaticamento, riduce l’efficienza lavorativa e aumenta la possibilità di errori e infortuni.

Gli studi riguardanti gli incidenti lavorativi fra i turnisti sono comunque abbastanza controversi: alcuni riportano più incidenti nei turni notturni, altri in quelli diurni, altri ancora segnalano incidenti meno frequenti, ma più gravi di notte.

Oltre all’interferenza di molte altre variabili, i differenti riscontri possono essere spiegati considerando, da una parte, i diversi settori e situazioni lavorative esaminate (carichi di lavoro, minore o maggiore rischio di incidenti, misure di sicurezza, compiti specifici) e, d’altra parte, tenendo in considerazione che le condizioni lavorative sono raramente, o quasi mai, le stesse di giorno e di notte.

Infatti, la riduzione della performance psicofisica durante la notte non è necessariamente associata ad una più alta frequenza di incidenti, dato che possono interagire molti altri fattori legati all’organizzazione del lavoro (per es. riduzione delle attività)

Alcuni studi hanno stimato che il rischio relativo di incidenti, in sistemi a 3 turni di 8 ore a rotazione, in condizioni di lavoro comparabili, aumenta del 18% nel turno del pomeriggio e del nel turno di note, rispetto al turno del mattino.

Altri studi hanno evidenziato che il rischio aumenta anche con l’aumento del numero di turni notturni lavorativi in successione, essendo maggiore del 6% nella seconda notte, del 17% nella terza e del 36% nella quarta.

Anche la durata del turno risulta essere un fattore cruciale; varie indagini hanno evidenziato un aumento esponenziale degli incidenti dopo l’ottava ora di lavoro, stimando un raddoppio del rischio nei turni di durata di 12 ore rispetti a quelli di 8 ore, ove non ci sia una corrispondente riduzione dei carichi di lavoro o l’introduzione di pause adeguate.

Vale sempre la pena ricordare che alcuni dei più rilevanti incidenti lavorativi di questi ultimi anni (per es. Three Mile Islands, Chernobyl, Bophal, Exxon Valdes, Challenger Space Shuttle) sono avvenuti durante le ore notturne (tra la mezzanotte e le 06) e che in tutti è stato invocato, come importante fattore concausale, il cosiddetto “errore umano”, verosimilmente connesso a deficit di sonno, decadimento dell’attenzione e della performance, desincronizzazione biologica, fatica derivante da prolungati periodi di attività.

 Rischio tossicologico

Il lavoro a turni può influenzare il livello di rischio tossicologico in relazione, da un lato, a tempi e velocità differenti di metabolizzazione e di effetto biologico in funzione delle diverse ore del giorno  della notte in cui avviene l’esposizione e, dall’altro, a tempi e modalità diverse di accumulo e di escrezione a seconda della durata del turno, delle ore di intervallo tra i successivi periodi di lavoro, della diversa interposizione e durata dei giorni di riposo.

Tutti questi fattori possono quindi concorrere nel favorire o meno un eccessivo accumulo di diverse sostanze tossiche, con conseguente superamento del limite biologico di accettabilità e diversa intensità dell’effetto.

Interferenze sul piano sociale

Nel manifestarsi dei disturbi sopracitati svolge senz’altro un ruolo concausale anche la contemporanea desincronizzazione temporale sul piano familiare e sociale.

I turnisti infatti si trovano frequentemente fuori fase rispetto ai tempi sociali e incontrano maggiori difficoltà nella loro vita di relazione, dal momento che la maggior parte delle attività sia in ambito familiare che sociale sono organizzate in base ai ritmi giornalieri, o settimanali, della popolazione generale.

Conseguentemente il lavoro a turni determina una oggettiva interferenza tra la pianificazione dei tempi del lavoratore (orari di lavoro, pendolarismo, tempo libero) e la complessa organizzazione delle attività sociali, soprattutto quando queste riguardano gruppi di persone o richiedono contatti periodici.

Risulta pertanto più difficile programmare e mantenere le usuali relazioni (ad es. incontri con amici, accesso a luoghi di ritrovo, partecipazione a spettacoli, manifestazioni sportive, politiche, ecc.) cosicché il lavoro a turni può costituire spesso un fattore di parziale emarginazione sociale.

Il lavoro a turni può inoltre interferire nella coordinazione degli orari familiari in relazione a molteplici aspetti quali la composizione familiare (ad es. numero ed età dei figli, persone conviventi), gli impegni personali (ad es. scuola, lavori domestici), la disponibilità di servizi pubblici (ad es. trasporti, orari dei negozi).

La “pressione del tempo” è una condizione costante di coloro che hanno carichi familiari (ad es. donne con figli) e ciò può avere ripercussioni negative sia sul rapporto di coppia che per quanto riguarda l’educazione e l’accudimento dei figli.

Tali interferenze in ambito familiare e sociale sono spesso lamentate dai turnisti (soprattutto donne) in maniera maggiore rispetto a quelle di carattere biologico e, spesso, costituiscono la causa prevalente di mal-adattamento al lavoro a turni, favorendo disturbi e patologie a carattere psicosomatico.

D’altro canto tuttavia occorre riconoscere che il lavoro a turni può consentire un uso più flessibile dei tempi di vita giornalieri favorendo particolari necessità o esigenze quali, per esempio, accesso agli uffici pubblici, studio, svolgimento di altre attività lavorative o hobbies.

Patologie dell’apparato gastro-enterico

La maggior parte degli studi epidemiologici effettuati in questi ultimi 50 anni hanno evidenziato fra i turnisti una più alta incidenza di disturbi e patologie gastrointestinali, quali gastrite cronica, gastroduodenite, ulcera peptica e colite.

Effetti sulla sfera psico-affettiva

I lavoratori a turni, soprattutto quelli che svolgono lavoro notturno, manifestano più degli altri lavoratori che lavorano di giorno un insieme di sintomi quali fatica cronica, nervosismo, ansia, problemi della sfera sessuale e depressione, con un conseguente aumento dell’uso di ipnoinducenti e ansiolitici.

Alcuni di questi sintomi sono connessi in parte alla perdita di sonno e alla fatica cronica, in parte all’interferenza con le proprie attività nella famiglia e nella società.

Queste interferenze con i ruoli famigliari, soprattutto per le donne, e alcuni tratti di personalità, sono fra i fattori favorenti una maggior vulnerabilità ai disturbi di carattere psicosociale in alcuni soggetti e possono giocare un ruolo anche in altre malattie con componente psicosomatica (gastrointestinali e cardiovascolari).

Risulta difficile valutare la frequenza e la gravità di tali disturbi a causa della variabilità dei metodi di indagine utilizzata dai vari autori.

In questo campo, il limite fra “normale” e “anormale” non è spesso ben definibile o facilmente rilevabile ed è questo il motivo per cui è importante adottare metodi standardizzati e procedure omogenee.

Alcuni studi hanno rilevato una maggiore prevalenza di disturbi nevrotici, quali eccessiva irritabilità, ansia e depressione, che hanno richiesto trattamento farmacologico di media durata e ospedalizzazione, in lavoratori impiegati su tre turni a rotazione, e soprattutto in quelli impiegati su turno fisso notturno, se confrontati con lavoratori impiegati su due turni.

Altri studi hanno fatto rilevare un’alta frequenza di disturbi di tipo psicologico in donne turniste dopo l’introduzione del turno notturno.

In altri gruppi di lavoratori turnisti – infermiere – è stata rilevata una significativa correlazione fra disturbi psicologici minori e i livelli di nevroticismo e di ansia cognitiva.

Il malessere psicologico determinato dalla necessità di lavorare in orari inusuali può essere attenuato con un atteggiamento mentale proattivo nei confronti del lavoro a turni adottando adeguate modalità di coping.

Patologie cardiovascolari

Lo stress provocato dal lavoro a turni e dal lavoro notturno può avere effetti dannosi sul sistema cardiovascolare sia direttamente che indirettamente.

Il sistema neurovegetativo, attraverso la sua attivazione o la sua perturbazione, determina un aumento della risposta ormonale – soprattutto delle catecolamine e del cortisolo – con effetti sulla pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, i processi di aggregazione trombotica e il metabolismo dei glucidi e dei lipidi.

Le più sfavorevoli condizioni di lavoro, i già citati disturbi del sonno e alimentari, le modificazioni negli stili di vita, in particolare per quanto riguarda il fumo e l’assunzione di sostanze stimolanti, rappresentano un ulteriore significativo fattore di rischio nei turnisti per l’insorgenza di patologie cardiovascolari.

Recenti studi epidemiologici hanno fatto osservare una aumentata incidenza di patologie cardiovascolari (in particolare di cardiopatia ischemica) associata all’anzianità di lavoro a turni e soprattutto fra quei lavoratori turnisti che per motivi di salute sono stati trasferiti a un lavoro diurno.

Per quanto riguarda il rischio di ipertensione, invece, i risultati dei pochi studi specifici effettuati sinora hanno dato risultati contrastanti e non conclusivi.

Effetti sulla salute delle donne

L’aumento della presenza delle donne nel mondo del lavoro ha fatto sì che esse vengano sempre più inserite nel lavoro a turni, fatta salva la tutela della maternità.

Alcuni autori riportano il dato della presenza di disordini mestruali nelle donne occupate su turni notturni se paragonate a donne occupate durante il giorno: tali disordini sono rappresentati da irregolarità del ciclo mestruale e dismenorrea.

Comunque, altri autori non hanno rilevato fra i fattori di ridotta fertilità, nelle lavoratrici a turni, le irregolarità mestruali.

Studi recenti hanno fornito risultati contraddittori relativamente al rapporto esistente fra lavoro a turni e infertilità (“incapacità a concepire dopo 12 mesi di rapporti non protetti”): alcuni studi hanno fatto rilevare un tempo di attesa maggiore per il concepimento, altri non hanno fatto rilevare alcuna differenza.

I risultati degli studi pubblicati sul lavoro a turni e la salute riproduttiva suggeriscono che alcune forme di orario di lavoro “non standard” possono essere associate con un maggior rischio riproduttivo, soprattutto in riferimento all’abortività spontanea, al parto pretermine e al basso peso alla nascita.

Malgrado persistano delle ambiguità è prudente quindi considerare il lavoro su turni un possibile rischio per la riproduzione.

Quindi opportuno considerare il temporaneo passaggio al lavoro diurno per le giovani donne turniste che hanno difficoltà a rimanere gravide (una volta escluse altri fattori organici); mentre una volta accertata la gravidanza, la legislazione italiana contempla l’esenzione obbligatoria dal turno notturno fino al compimento del primo anno di età del bambino; dopodiché la donna può riprendere il lavoro notturno, ma solo previo suo assenso (almeno fino al compimento del terzo anno di età del bambino).

Assenteismo per malattia

L’assenteismo può essere un mezzo indiretto per valutare lo stato di salute dei lavoratori, sebbene spesso non sia un indice affidabile di morbilità.

Anche su questo tema, a parte l’influenza dei fattori connessi sia con gli aspetti organizzativi (ad es. carichi di lavoro, lavoro straordinario, condizioni ambientali) che con le condizioni socioeconomiche (per es. necessità finanziarie, tasso di disoccupazione, incentivi), come pure con le caratteristiche individuali (età, motivazione), alcuni autori hanno sottolineato l’importanza anche di fattori temporali quali: schemi di rotazione, frequenza di rotazione, orario di inizio e di fine del turno, lavoro a turni precedente.

È molto difficile delineare una conclusione chiara, essendo questo un argomento molto complicato da interpretare in generale.

Per quel che riguarda i turnisti, oltre alle variabili sopra menzionate e al fattore di autoselezione costantemente presente, possono emergere altri fattori che possono confondere o modificare i dati.

È degna di nota la comune osservazione (espressa da tanti autori) che i turnisti possono manifestare una più alta frequenza di disturbi o patologie, e sono peraltro meno propensi ad assentarsi dal lavoro rispetto ai lavoratori diurni.

Tale comportamento è stato variamente interpretato. Alcuni considerano che molte assenze fra i lavoratori giornalieri potrebbero essere attribuite ad un ritardato arrivo al lavoro, in quanto essi devono viaggiare nelle ore di punta di traffico.

Altri ritengono che possano essere influenzate dalle necessità di usufruire di servizi (per es. andare dal medico, in banca, ecc.) che il più delle volte sono disponibili solo durante l’orario di lavoro diurno.

D’altra parte alcuni ritengono che i lavoratori turnisti abbiano un maggiore senso di solidarietà, che spesso li spinge ad essere presenti nonostante le ridotte condizioni psicofisiche, in quanto un’assenza inaspettata causa maggiori problemi nel caso dell’avvicendamento dei turni che non nel lavoro giornaliero.

Altri enfatizzano differenze nella percezione, valutazione e manifestazione dei disturbi, che i turnisti spesso accettano come “parte del lavoro”, mentre i giornalieri tendono maggiormente a sottoporli ad un controllo medico.

Fattori che possono influire sulla tolleranza al lavoro a turni

L’adattamento al lavoro a turni comprendente il lavoro notturno e la tolleranza nei confronti dei suoi possibili effetti sul benessere (fisico, psichico e sociale) variano ampiamente tra i lavoratori; la maggior parte di essi, a breve o a lunga distanza dall’inizio dell’attività lavorativa, manifesta insoddisfazione, disturbi o malattie di variabile natura e intensità e circa il 15-20% dei turnisti è costretto ad abbandonare il lavoro a turni e/o notturno.

Numerosi studi hanno valutato l’associazione tra molteplici fattori di natura individuale, occupazionale, socio-ambientale e familiare ed il grado di adattamento o di intolleranza (Vedi tabella).

Tra i fattori individuali, l’età è stata correlata a una maggiore incidenza di effetti avversi sulla salute dei lavoratori a turni e/o notturni.

Ciò potrebbe, almeno in parte, essere dovuto alla crescente difficoltà a dormire durante il giorno e/o al più lento adattamento dei ritmi circadiani a partire dall’età di 40 anni.

La tolleranza al lavoro a turni nei due sessi non è stata ancora adeguatamente studiata. Alcuni studi  hanno sostenuto che le donne sviluppano prima degli uomini disturbi attribuibili al lavoro a turni.

Le donne potrebbero presentare una minore tolleranza rispetto agli uomini in rapporto ad un maggiore impegno nelle mansioni domestiche e nella cura dei figli e/o a fasi del ciclo mestruale.

Uomini e donne sono invece risultati simili nella risposta alle alterazioni dei ritmi circadiani e del sonno conseguenti al lavoro notturno.

L’organizzazione del lavoro, in particolare l’organizzazione degli schemi di turnazione (vedi tabella), può essere determinante per la tolleranza al lavoro.

Occorre peraltro considerare che alcuni dei fattori elencati nella tabella possono avere, a seconda delle diverse circostanze, un’influenza a volte negativa e a volte positiva sulla tolleranza al lavoro a turni.

Essi possono inoltre interagire fra loro, dando origine a possibili effetti additivi o moltiplicativi, ma anche sottrattivi,cosicché è spesso molto difficile valutare a priori l’effetto dannoso del lavoro a turni in gruppi diversi e nei singoli individui.

Per questo i soggetti che svolgono lavoro a turni e/o notturno possono sviluppare una sindrome da mal-adattamento in età diverse, dopo un periodo variabile dall’inizio dell’attività lavorativa, e di differente intensità.

In conclusione, è presumibile che l’intolleranza al lavoro a turni e/o notturno nel primo o nel secondo anno di lavoro sia più frequentemente dovuta a problemi di adattamento a breve termine dei ritmi circadiani (in particolare il ritmo sonno/veglia); l’intolleranza a lungo termine sembra invece maggiormente associata ad altri fattori personali, lavorativi e/o sociali.

Il mal adattamento o l’intolleranza possono essere considerati il risultato di interazioni fra le perturbazioni dei ritmi biologici e della vita di relazione, che possono agire in modo diverso nei diversi soggetti, a seconda delle specifiche situazioni personali, familiari, lavorative e sociali.

Le caratteristiche che sono risultate associate (spesso in modo non definitivo) con una ridotta tolleranza al lavoro a turni e/o notturno non devono necessariamente indurre a discriminare i lavoratori che le presentano.

Piuttosto il Medico Competente, nello svolgere le visite di sorveglianza sanitaria, dovrà informarli sulle possibili ripercussioni del lavoro a turni e/o notturno sul loro benessere e sulle migliori strategie per limitare le conseguenze indesiderate del lavoro.